특별기고 박정옥 국민건강보험공단 동해지사장

특별기고 박정옥 국민건강보험공단 동해지사장

이번에는 건강보험 환급금 조회 및 신청 요점만 정리하여 간단하게 소개합니다. 국민건강보험공단에서는 법령에서 정한 기준보다. 과다하게 납부한 본인부담금을 돌려주는 본인부담금 환급금이라는 제도를 실시하고 있습니다.

건강보험 본인부담상한제 환급방법

본인부담상한액 신청은 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다. 사전급여는 연간 동일한 요양기관에서 부담한 본인부담 진료비가 최고 상한액에 도달한 경우, 환자가 최고 상한액까지만 납부하고 초과액은 요양기관이 국민건강보험공단에 청구하여 지급받는 것입니다. 사후환급은 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우, 초과된 금액만큼을 환자에게 직접 지급하는 방식입니다. 단, 2020년 1월 1일부터 요양병원의 경우 본인부담상한제 사전급여가 아닌 환자에게 직접 지급하도록 그 방식이 변경되었습니다.

당해 연도에 환자가 여러 병의원약국포함에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려줍니다.

국민건강보험의 보험료

우리나라의 건강보험은 사회보험 방식에 의하여 재원을 조달함을 원칙으로 하고 있습니다. 그래서 직장가입자는 일정 기간 동안 지급받는 보수를 기준으로 하여 소득비례정률제가 적용되고 있지만, 지역가입자는 세대의 소득, 자동차를 포함한 재산 요소에 따라 점수화하여 부과하고 있습니다. 직장가입자의 보험료 산정은 보수월액에 보험료율을 곱해서 구하며, 국민건강보험은 단기보험으로, 필요한 경우 8 이내에서 보험료율을 변동할 수 있습니다.

반면 지역가입자의 보험료 부과는 가입자의 소득, 자동차, 전월세를 포함한 재산 정도에 따라 정한 부과 요소별 점수를 합산한 보험료 부과 점수에 점수당 금액을 곱하여 보험료 산정 후 경감률 등을 적용하여 세대 단위로 부과하게 됩니다.

의료 지원 가격결제 수가제

수가란 의료기관이 건강보험 적용 의료서비스를 제공하고 환자와 건강보험공단으로부터 받는 총액을 말합니다. 진료수가는 진료행위별로 분류된 각 수가 항목별 점수에 요양기관 유형별 환산지수점수당 단가를 곱하여 금액으로 나타내며 우나라의 건강보험제도는 행위별 수가제를 기본으로 하고 포괄수가제를 병행하여 실시하고 있습니다. 요양급여의 비용은 국민건강보험공단 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계 대표자들의 계약으로 정하고, 계약기간은 1년으로 하고 있습니다.

국민건강보험의 관리 운영

국민건강보험의 관리주체는 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 건강보험정책심의위원회입니다. 보건복지부가 건강보험제도 관련 정책을 결정하고, 국민건강보험공단은 건강보험 보험자로서 가입자 및 피부양자의 자격을 관리하고 보험료 부과 및 징수, 보험급여 관리, 건강검진, 방지 및 건강증진사업을 수행하는 역할을 하고 있으며, 건강보험심사평가원에 의해 검증 및 평가가 이루어지고, 보건복지부 장관 소속 위원회인 건강보험정책심의위원회가 국민건강보험종합계획 및 연도별 시행계획, 요양급여의 기준, 요양급여 비용, 보험료 수준 등 건강보험에 관한 주요 사항을 심의, 의결하게 됩니다.

국민건강보험 급여의 종류

국민건강보험의 급여는 의료서비스와 같은 현물로 제공하는 요양급여, 현금 급여인 요양비가 있으며, 부가급여로 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신, 출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있습니다. 하지만 현재 장제비와 상병수당은 실시하고 있지 않으며 건강보험 임신, 출산 진료비 지원제도가 전자바우처를 공급하는 방식으로 시행되고 있습니다. 이외에도 공단은 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시하고 있으며, 장애인복지법에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 장애인 보조기기를 구입할 때 구입금액의 일부를 공단에서 보험 급여비로 지급하는 장애인에 대한 특례제도도 운용하고 있습니다.

2017년 3월 23일부터 비용 대비 치료 효과는 낮으나 사회적 수요가 높은 최신 의료에 선별급여를 신설하여 시행 중으로 예비적 요양급여의 성격을 갖고 있는 급여라 할 수 있습니다.

건강보험 본인부담상한제 조회 및 신청

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서를 받으신 분은 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하면 됩니다. 인터넷 접수방법으로는 국민건강보험에 접속하여 로그인 후 아래와 같이 환급금조회신청을 클릭하면 본인부담 환급금을 확인할 수 있습니다. 환급금이 발생하면, 지급받을 계좌번호를 입력 후 수일 내에 환급받을 수 있습니다.

이렇게 건강보험 본인부담상한제와 자기가 받을 수 있는 소득분위 상한액과 계산방법, 환급금 조회, 신청방법까지 알아보았습니다. 지난해 의료비 본인부담금이 개인별 상한액을 초과한 약 187만 명에게 총 2조 5천억 원의 초과금액이 지급된다고 하니 간편한 환급금 조회와 아래 Q A릁 통해 한번 확인해 보시길 추천드립니다.

자주 묻는 질문